Ich möchte neuer/neu Patient/in werden

Sie sind noch kein Patient bei uns und möchten gerne zu mir kommen. Dann senden Sie uns bitte vorab einige Informationen und wir melden uns wenn wir wieder neue Patienten aufnehmen können.

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Ich bestätige, dass meine Angaben wahrheitsgemäß sind & ich in diesem Quartal/Monat noch bei keinem anderen Kassen-Allgemeinmediziner war, da ich sonst als Privatpatient geführt werden muss.

Bei Zusage benötigen wir ein Photo der E-card (mit Photo) oder ein Bilde eines Ausweises.

Sollte ein Termin nicht fristgerecht (=12 Stunden vor dem Termin) abgesagt werden, so wird ein Ausfallshonorar von €25 verrechnet werden.

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Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche? *

Nehmen Sie täglich Medikamente ein? *

Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen? Wenn ja welche? *

Ich bin Raucher: Ja/Nein/Ex-Raucher *

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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

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Adresse & Kontakt

Ärztin für Allgemeinmedizin
Mag.DDr. Stephanie Fritz

Pohlgasse 25/13
A-1120 Wien
Tel.: +43(1) 815-84-84

ordination@allgemeinmedizin1120.at
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Mo: 13:00-19:00 Uhr

Di: 08:30-11:30 Uhr

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Fr: 08:30-11:30 Uhr

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